艾登科技高级编码顾问张红梅
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摘要：目的调查疾病首页疾病主要诊断填写的准确性与错误的原因，提高疾病主要诊断填写与编码质量。方法采取随机抽样的方法，抽取医院第1-3季度出院病案中3%作为样本，共份，逐份对照电子病历进行统计分析。结果疾病主要诊断填写错误率（47/）5.96%，疾病主要诊断编码错误率（55/）6.97%。医师的主要错误在于不熟悉疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10的基本编码规则及对疾病判断不准确；编码员错误的主要原因则在于未认真阅读病案信息。结论医师应当加强ICD-10编码规则的学习，编码员要认真阅读病案内容，加强疾病编码专业知识和医学知识的学习，以提高疾病主要诊断填写和编码的准确性。
关键词：疾病主要诊断,编码,病案首页,疾病诊断相关分组（DRGs）
疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedCroups,DRGs）是医疗付费与控费以及进行绩效评价的有效工具。DRGs的推广和应用改变传统的付费方式，从医疗角度加快对有限资源的再利用，控制成本的同时也减少患者住院天数[1]。推行与开展DRGs首先要求医师正确填写病案首页主要诊断和主要手术操作。疾病主要诊断的填写和编码是病案首页的重要内容之一。通过了解疾病主要诊断填写与编码的基本规则，发现其填写与编码错误的原因，采取相应措施，从而提高疾病主要诊断填写以及编码的质量。
1、资料与方法
1.1资料来源
资料来源于医院第1-3季度出院病案，采用单纯随医院3%的出院病例，共份。
1.2方法
1.2.1疾病编码方法
根据疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版ICD-版的填写要求及填写原则，对抽取的每份住院病案首页的主要疾病进行核查，并将存在问题、填写错误率、编码错误率进行汇总和统计。
1.2.2统计方法
所有数据均采用spss24.0分析，计数资料用百分率（%）表示，组间率的比较采用2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.1主要疾病诊断的填写情况
份病案首页中，主要疾病诊断填写错误47份，缺陷率为5.96%，抽样误差标准误Sp=0.，95%的可信区间为5.96%±1.96×0.，即4.39%7.53%。其中主治及以上医师共填写份，填写错误23份，填写错误率5.75%；住院医师共填写份，填写错误24份，填写错误率为6.17%，两组医师填写错误率比较差异无统计学意义（2=0.，P=0.）。病例中疾病主要诊断填写错误主要原因为医师对编码规则不熟悉及疾病判断不准确占40例（85.11%）。
医师疾病诊断填写错误典型案例：
例1，患者以“急性阑尾炎”入院，在住院治疗过程中突发“急性心肌梗死”医师主要诊断填写“急性阑尾炎”，其主要诊断应为“急性心肌梗死”。
例2，高空坠落伤患者，入院时按时间先后顺序检查出“骨盆骨折、肋骨骨折、脾破裂，做了脾切除手术”医师主要诊断填写“骨盆骨折”（S32.8），其主要诊断应为“脾破裂”（S36.0）。
例3，医师把“经选择性剖宫产的单胎分娩”（O82.0）填成主要诊断，把“妊娠合并羊水过少”（O41.0）填成其它诊断，实际上分娩的并发症应该是主要诊断。
例4，医师把“下腹痛”（R10.3）填成主要诊断，把“十二指肠球炎”（K29.8）填成其它诊断，实际上应该把“十二指肠球炎”填成主要诊断。
例5，医师填写主要诊断为“乳腺恶性肿瘤”（C50.9），查看入院记录，主诉为：乳腺癌术后第三次化疗。所以主要诊断应为“恶性肿瘤术后化疗”（Z51.1）。
例6，医师主要诊断为“腰椎间盘突出”（M51.2），查看入院记录现病史为：患者一天前不慎自行滑到后出现腰部疼痛，门诊CT示：腰椎脱位，腰间盘膨出，所以主要诊断应为“腰椎脱位”（S33.1）。
例7，医师主要诊断为“左胫骨骨折术后”查看入院记录主诉为：左胫骨骨折术后二年取内固定，则主要诊断应为“取出骨折术后内固定装置”（Z47.0）。
例8，医师主要诊断为“结肠瘘”（K63.2），阅读入院记录：患者此次住院目的为结肠癌术后造口护理，故疾病主要诊断为“结肠造口维护”（Z43.3）。
2.2主要疾病诊断的编码情况
份病案中，主要疾病诊断编码错误55份，编码错误率为6.97%，抽样误差标准误为Sp=0.，95%的可信区间为6.97%±1.96×0.，即5.21%8.73%。编码错误的主要原因为编码员对主要疾病诊断的编码规则不熟悉27例（49.09%）；编码员未认真阅读病案28例（50.91%）。
编码员疾病诊断编码错误典型案例：
例1，主要诊断为“异位妊娠”（O00.9）其它诊断为“出血性休克”（R57.1），而阅读病程记录示：输卵管异位妊娠后出血性休克。则主要诊断应为“输卵管妊娠”（O00.1），其它诊断为“异位妊娠后休克”（O08.3）。
例2，主要诊断为“气胸”（J94.8），阅读入院记录患者被人打伤，应编码为“创伤性气胸”（S27.0）。
例3，一产科患者，主要诊断为“贫血”（D64.9），阅读病程记录，发现此产妇贫血的原因是分娩过程中失血导致的贫血，故正确编码为“分娩合并贫血”（O99.0）。
例4，主要诊断“肾结石”（N20.0），其它诊断“输尿管结石”（N20.1）、“肾盂积水”（N13.3），然而运用合并编码规则应编码为“肾盂积水伴肾和输尿管结石梗阻”（N13.2）。
例5，主要诊断为“慢性阻塞性肺病”（J44.9），阅读病案后发现，患者由于感冒加重了该疾病，故主要疾病编码为“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”（J44.1）。
3、讨论
病案的首页涵盖了本次患者来院就诊的全部信息，故其信息价值格外高。由于内蒙古地区属于开展病案编码较晚的地区，故为配合国家尽快推行疾病诊断相关分组（DRGs）诊断收费的政策，医院对病案首页的填写的质量进行严格把控。但是在日常工作中医师和编码员还是会在病案首页数据的填写中出现疾病诊断错误和编码错误的。本次研究结果显示，在随机抽取的份病案首页中，医师疾病诊断填写的缺陷率（47/）5.96%，且住院医师与主治及以上医师填写的缺陷率经统计学分析比较差异无统计学意义；编码员病案首页的编码错误率为（55/）6.97%。
3.1错误原因分析
通过对医师病案首页的填写错误典型案例及编码员病案首页的编码错误典型案例分析，他们发生错误的原因包括：
3.1.1填写错误分析
（1）医师对ICD-10的编码规则不熟悉，不重视：①在填写病案首页时完全按照疾病被诊断出来的先后顺序填写，不遵守编码规则。②疾病主要诊断选择错误，在临床工作中医生通常将疾病的症状作为主要诊断，其实医生已经诊断出出现该症状是哪种疾病导致的。但是病案首页的主要诊断一旦选择症状编码，那么就默认为医生没有诊断出本次入院的症状由何种疾病导致，进而体现不出医生的诊疗技术。
（2）医师对疾病诊断描述不正确：医生在填写病案首页的主要诊断时，不能正确的体现患者本次的住院目的，这种医院进行外科疾病维护的病人中。
3.1.2编码错误分析
（1）编码员责任心不强，不仔细阅读病案[2]：编码员如果不查看病案内容，如入院记录、病程记录、影像学报告以及理化检查报告等，很容易编码错误。
（2）编码员对疾病主要诊断选择规则不清楚：
①当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
②当慢性病急性发作时，如果有合并编码则选择合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
3.2提高填写和编码质量的措施
3.2.1建立严格的培训考核制度
通过本次研究结果表明无论是针对住院医师还是主治及以上职称的医师都应进行ICD知识培训及病案首页填写培训，让他们充分了解ICD编码的基本规则、重要性及影响因素，理解病案首页数据的意义[3]。通过培训要求医师掌握:疾病主要诊断是在本次医疗事件中，选择对健康危害最重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为病人的主要诊断[4]。针对医师容易填写错误的主要诊断，建议为各科室提供正确的模板，供医师学习、参考。
3.2.2提高编码人员专业技术能力
（1）编码员要养成严谨的工作作风，最低限度的分析出院记录、手术报告、任何被切除组织的病理和组织学报告等。
（2）编码员要积极建立与专科医师之间的沟通途径，对有疑问的疾病要与医师沟通后再编码[5]
（3）编码员对疾病本身理解不透彻，应当加强医学基础知识和ICD编码规则专业知识的学习，定期安排编码人员参加继续教育学习班的专业培训，提高编码员的编码水平。
4、结论
综上所述，医院应重视和支持病案信息管理工作，认真组织医师国际疾病分类等基础知识的培训与学习，提高对病案首页重要性的认识，结合各临床科室存在问题进行专项培训；编码员要加强临床医学知识和国际疾病分类专业知识的学习，提高病案首页审核能力和编码专业水平。通过培训医师和编码员的编码工作技能，并加强多部门协作配合，依托信息化建设，才能不断改进和完善管理编码工作，保证病案信息的可信度及统计数据的有效利用。
参考文献：
[1].陈曦,应波,韩斌如.DRGs与临床护理的相关研究[J].中国病案,,18(06):60-63.
[2].潘遂壮，欧阳玉莲，张海燕.直肠根治术编码错误的原因分析[J].医院，,15（5）:-.
[3].齐惠玲.智能疾病编码系统探讨与研究[C]医院协会病案管理专业委员会.医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集.昆明：医院协会病案管理专业委员会，:2.
[4].刘爱民.病案信息学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，,.
[5].邓添薪，张帆，满丽芳，等.专科编码员工作模式的探讨[J].中国病案，,18（6）:14-16.
