白癜风的治疗 https://baike.baidu.com/item/%E9%A3%8E%E6%9D%A5%E4%BA%86%C2%B7%E5%B8%A6%E4%BD%A0%E8%B5%B0%E5%87%BA%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E9%98%B4%E9%9C%BE/20783753?fr=aladdin当理论遇上实践
DRG分组究竟如何运行
DRG系列解读
前期我们对CHS-DRG细分组方案1.0进行了详细分析，拆解完其运行原理以后觉得自己终于不是“赤手空拳”了。但最近我们收到了武汉市医保局对我院历史数据进行分组的结果，才发现真正到了实战之时，很多情况还真有点出乎意料。今天就让我们一起来看看在实践中CHS-DRG分组器到底是怎样运作的吧~
目前，根据国家医保局CHS-DRG细分组方案1.0中给出的相关信息，CHS-DRG分组流程如下图所示：
但根据我们最近拿到的武汉市医保局对我院历史数据进行分组的实际结果，上图似乎并不能概括分组规则的全貌——影响入组的不仅仅是主要手术操作，当存在多种类型的操作时，会有优先排序等情况。接下来就让我们看看，根据我们的分析，CHS-DRG实际上是如何进行分组的吧~
注：以下内容为我科对反馈数据的分析结果，仅代表我科推论，如与事实情况相悖，请以事实为准
主要诊断决定了病例可以进入的MDC与某些特定的ADRG组
分组的第一步，即进入MDC的方式，实际情况与细分组方案一致，同样为根据主要诊断进入相应的MDC。让我们看看实际的例子吧~
主诊
主手术
其他手术
入组
S52.x桡骨远端骨折
79.x桡骨骨折切开复位钢板内固定术
78.桡骨植骨术
IF1上肢骨手术
根据主诊S52.x，病例会进入MDCI，再根据主手术79.x，最后该病例入组到IF1上肢骨手术中。
主诊
主手术
其他手术
入组
T92.陈旧性桡骨骨折
79.x桡骨骨折切开复位钢板内固定术
78.x桡骨人工骨植骨术
78.x同种异体骨植骨术
XJ1其他接触健康服务的诊断伴手术室操作
根据主诊T92.，病例会进入MDCX，该MDC中只包含一个外科ADRG，即XJ1其他接触健康服务的诊断伴手术室操作，且所有手术操作均可分入该ADRG组。因此根据主要诊断，病例最后入组到XJ1。
除此之外，主要诊断的另外一个重要作用就是对于某些特定的DRG组，只有某些主要诊断可以进入其中。
主诊
主手术
其他手术
入组
D11.腮腺良性肿瘤
26.腮腺病损切除术
-
DG1腮腺及其他唾液腺手术
根据主诊D11.腮腺良性肿瘤,病例会进入MDCD，主手术26.同时可以入组DA1头颈恶性肿瘤大手术与DG1腮腺及其他唾液腺手术，而主要诊断D11.并非恶性肿瘤，因此该病例最后入组到DG1。
主诊
主手术
其他手术
入组
C07.x00腮腺恶性肿瘤
26.腮腺病损切除术
26.腮腺切除术
40.3x00区域性淋巴结切除术
DA1头颈恶性肿瘤大手术
根据主诊C07.x00入组MDCD，主手术26.同样可入组DA1头颈恶性肿瘤大手术，也可入组DG1腮腺及其他唾液腺手术，而主要诊断为恶性肿瘤，因此该病例最后入组到DA1中。
根据以上两个例子，我们不难发现，在进入MDC与特定DRG组的时候，主要诊断发挥了作用。从这点来看，实际分组就是按照细分组方案执行的。
手术操作分组会将所有手术操作纳入考虑范围
虽然在进入MDC的方式上，实际情况与细分组方案基本相同，但是在进入ADRG的时候，方式却略有不同。在实际分组中，并非只看主要手术操作，而是会将所有手术操作全部纳入其中。
主诊
主手术
其他手术
入组
M48.腰椎椎管狭窄
03.椎管扩大成形术，单开门
-
IQY
根据主诊M48.，病例会进入MDCI，而主要操作03.只能入组MDCB，两者不匹配，所以病例最后只能入组IQY
主诊
主手术
其他手术
入组
M48.腰椎椎管狭窄
03.椎管扩大成形术，单开门
80.x*韧带部分切除术
78.脊柱内固定装置去除术
IF5骨科固定装置去除/修正术
根据主诊M48.，病例会进入MDCI，而主要操作03.只能入组MDCB，两者不匹配，但其他手术78.可以入组IF5骨科固定装置去除/修正术，最后该病例入组为IF5骨科固定装置去除/修正术。因此我们推断最后分组时，会将全部的手术操作纳入考虑范围。
有多个可能的入组方案时，按字母数字顺序取第一个分组结果
如果分组时会将全部手术操作纳入分组的考虑范围，那么理论上应该根据权重高低，或者支付标准多少来确定最后的入组结果，然而在实际操作中，影响入组结果的可能是DRG组的字母数字顺序。
主诊
主手术
其他手术
入组
S42.肱骨骨折
79.x肱骨骨折切开复位钢板内固定术
-
IF1上肢骨手术
根据主诊S42.，病例会进入MDCI，而根据主要手术79.x，病例最后入组IF1上肢骨手术。
主诊
主手术
其他手术
入组
S42.肱骨骨折
79.x肱骨骨折切开复位钢板内固定术
79.x肩关节脱位切开复位内固定术
17.肩关节脱位手法整复术
IC3除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝的关节手术
根据主诊S42.，病例会进入MDCI，而根据主要手术79.x，病例应该入组IF1上肢骨手术，但由于病例伴有肩关节脱位的情况，故实施其他手术79.x，使病例进入IC3除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝的关节手术。如果按照主手术优先，应该入组到IF1，而实际的入组情况为IC3，因此我们推断最后分组是由DRG组的字母数字顺序决定的。
虽然理论上字母数字顺序靠前的组会权重更高、支付标准更高，但在实际操作中未必如此，这有可能会造成实际支付时出现某些问题。
总结：实际进行分组时，可能会与理论存在一定出入
根据我们对于实际分组结果的分析，我们将分组过程总结如下图：
注：先期分组以及需同时考虑诊断和手术的ADRG分组（如上述腮腺肿瘤的情况）逻辑未在此图中表达
虽然实际分组时，规则会与细分组方案存在一些差别，但是底层逻辑是相同的，那就是要规范诊疗行为，完善病案首页数据，只有这样，才能真正做到来者不拒，不动如山。
结束语
从理论到实践，CHS-DRG的最终落地一定会经历各种各样的探索，我们也会跟随着改革的步伐，不断的探究，如果有什么新发现，我们会第一时间与各位读者分享讨论。
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