北京哪里白癜风看的好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html导读
复发性髌骨脱位是临床较为常见的运动损伤性疾病，好发于年轻女性患者，其潜在的致病因素多归咎于髌股关节不稳，细致的专科查体以及影像学评估，是进行疾病诊断以及治疗方式选择的重要内容。
本期的唯医精读，医院的张宪医生为我们系统讲解复发性髌骨脱位的诊治要点。
学习笔记
·StudyNotes
01
髌骨关节不稳的生物力学因素
可分为骨性因素和软组织因素两大类，骨性结构是髌股关节稳定的基础，股内侧斜肌是髌骨稳定的重要动力性因素。具体的主要因素包括：股骨滑车发育不良、高位髌骨、胫骨结节过度外偏以及髌骨过度外倾。
02
临床表现
主要表现为膝前痛、膝关节不适感、反复摔倒，或其它髌股关节不稳的症状，可能包括髌股关节摩擦音，别卡感、膝关节肿胀、上下楼梯困难、下蹲困难和髌骨错动感等。
03
体格检查
1、站立位外观检查
（1）刺刀征：胫骨近端明显内翻。
（2）髌骨内视：患者双足平行站立时，代偿性的股骨内旋导致髌骨倾向内侧。
（3）胫骨结节外偏
（4）下肢力线异常：包括Q角增大。Q角为髂前上棘到髌骨中心和胫骨结节到髌骨中心两条连线的夹角，正常值男性为10°，女性为15°。
2、髌骨运动轨迹观察
患者坐位，从屈膝90°到完全伸膝，反复屈伸膝关节，检查者从前方观察髌骨运动轨迹，如果髌骨出现突然向外侧跳动或明显向外滑动，为J-sign阳性，即髌骨运动轨迹异常。
3、髌骨外推试验
患者平卧股四头肌放松，膝关节完全伸直或轻度屈曲20°-30°位，检查者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻向外推，用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检查髌骨向内侧移动的程度。
4、髌骨外推恐惧试验
在外推髌骨时，如果患者表现出明显的不适和恐惧，出现股四头肌收缩，对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。
04
髌骨脱位临床诊断标准
髌骨脱位的临床诊断主要依靠病史和查体，可参考以下内容：
患者膝部可能有不稳感、发软或踏空感，也可能有疼痛，对反复脱位的患者，可能没有或有很小的外伤因素就会导致髌骨脱位；
复发性髌骨脱位既往曾有一次或一次以上的髌骨向外侧脱位病史；
髌骨外推试验阳性；
髌骨外推恐惧试验阳性；
有些患者Q角可能增大。
05
影像学评估
1、膝关节正位X线片
观察是否存在以下情况：①膝关节间隙变窄；②髌骨偏离正常位置；③存在向外侧脱位；④导致骨软骨骨折。
2、膝关节侧位X线片
为避免股四头肌收缩对髌骨位置的影响，通常在屈膝15°-20°左右拍摄。可获取以下信息：滑车发育、髌骨高度、髌骨形态和位置。
（1）滑车发育异常
①交叉征：股骨滑车基底线和股骨外髁轮廓线交叉。
②突起征：滑车基底线最高点在股骨前方皮质延长线前方，突起征大于5mm为异常。
③双线征：内外侧髁轮廓线彼此分开呈双线，位于交叉征下方，实质是股骨内侧滑车发育低平。
（2）髌骨高度异常
①Caton指数：髌骨关节面最低点到胫骨平台轮廓前上角的距离（AT）/髌骨关节面的长度（AP），正常值为1.0，大于1.2时为高位髌骨，小于0.6时为低位髌骨。
②Insall指数：髌腱长度（LT）/髌骨长度（LP），正常值为1.0，大于1.2时为高位髌骨，小于0.8时为低位髌骨。
（3）髌骨形态异常
Wiberg将髌骨形态分为3种类型：
Ⅰ型：内外侧关节面均为凹面，且宽度基本一致；
Ⅱ型：内侧关节面小，外侧关节面宽大；
Ⅲ型：内侧关节面非常小，内侧关节面的方向和外侧关节面几乎垂直。
复发性髌骨脱位的髌骨形态多为Ⅱ型，严重股骨滑车发育不良的髌骨形态多为Ⅲ型。
（4）髌骨位置异常
①滑车沟角：滑车沟最低点和滑车内外侧关节面的最高点连线夹角。角度越大就意味着滑车沟越低平。
②适合角：滑车沟角平分线，第二条线连接滑车最低点与髌骨关节面嵴的最低点，一般认为适合角平均值为-6°，角度越大意味着髌骨越外移。
③外侧髌股角：股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角，如果角度为0°或向内开口（0°），则为不正常。
④髌骨倾斜角：股骨后髁连线和髌骨横轴沿线的夹角，83%的髌骨脱位患者该角度20°，被认为是股内侧肌发育不良的结果，并且与滑车发育不良相关，股骨滑车发育越差，髌骨倾斜角度越大。
⑤胫骨结节-股骨滑车间距（TT-TG）：通过胫骨结节最高点做股骨后髁连线的垂线（TT），然后在股骨滑车关节软骨的首个扫描平面，通过滑车最低点做两后髁连线的垂线（TG），两条垂线间的距离即为TT-TG间距。正常人参考值12mm，在复发性髌骨脱位患者中，目前将20mm作为胫骨结节截骨的参考值。
05
治疗方式
1、非手术治疗
对初发的急性髌骨脱位，传统上多采取非手术治疗，同时可进行关节腔穿刺抽取积血以缓解疼痛，在接受短期关节制动之后就可以开始规范的功能康复锻炼。
2、手术治疗
急性髌骨脱位合并骨软骨骨折以及复发性髌骨脱位是临床常见的手术治疗指征。
（1）髌股韧带修复重建
在髌骨脱位的患者中，髌股韧带断裂的发生概率为95%-%，断裂后不仅会导致髌骨外移增加，同时还增大股骨滑车外侧面的压力，导致膝前痛或髌股关节炎等疾病。因此，对于复发性髌骨脱位而言，内侧髌股韧带的解剖修复是主要的手术方式。
手术要点：屈膝45°-90°，适度拉紧内侧髌股韧带移植物进行固定，全范围屈伸活动膝关节，检查移植物长度变化，将膝关节置于轻度屈膝位，再次检查髌骨外推试验，如果髌骨稳定，则在此位置固定移植物。重建时需注意内侧髌股韧带的初始张力，做到“既不松也不紧”，既能维持一定张力，又不影响屈伸活动。
（2）胫骨结节移位术
在复发性髌骨脱位患者中，当TT-TG间距20mm时，需采用胫骨结节截骨术以改善髌骨轨迹。术前通过CT测量TT-TG间距，来决定术中对胫骨结节移位的程度。
（3）股骨滑车成形术
适用于B型或者D型的股骨滑车发育不良患者，其核心是加深高于股骨前方皮质的异常滑车中心突起，因此，去除股骨滑车近端的骨性突起是股骨滑车成形术的关键步骤。
作者结语
复发性髌骨脱位的症状相对隐匿，其诊治要点如下：
1、注意识别特异和非特异的主诉，如“出槽”、“错动”和“膝前疼痛”等；
2、在髌骨外推试验、恐惧试验的基础上，结合侧方应力试验和抽屉试验，以及MRI检查来鉴别侧副韧带和交叉韧带损伤；
3、好发于年轻女性患者，且有轻微外伤病史；
4、根据不同病因与移位程度，选择髌股韧带修复重建术、胫骨结节移位术或股骨滑车成形术进行治疗。
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