“急性脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是指脊髓遭受到外力打击后导致完全性或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌等功能障碍，是脊柱外科领域一种常见的且破坏性极大的疾病。至今仍缺乏有效的治疗措施，探索有效的治疗药物一直是急性脊髓损伤研究的热点。”
这是我七年前博士学位论文里前言的第一段话。13年前，我走上临床时遇到的第一位颈脊髓损伤的患者叫龚X隆。
脊髓损伤、特别是颈脊髓损伤的患者总是给我留下很深的印象。因为他们之中的大多数即使及时接受了治疗，依旧无法获得理想的转归。相对于颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退行性疾病，脊髓损伤常常发生突然且预后不佳，给家庭带来巨大的打击，同时为社会也造成巨大损失。即便如此，当面对这类患者时我仍然尽力劝说患者家属积极接受治疗，因为只有规范的治疗才有可能带来转机。最近接诊的一名颈脊髓损伤的老年患者，让我萌生了写写这个颈脊髓损伤小科普的想法，以期为患者家属提供些帮助。
人体的颈椎一共有7节，椎管内走行着颈脊髓（图1a），颈脊髓承接大脑并向下延续为胸段脊髓、脊髓圆锥及马尾神经，同时也发出颈神经根。这些神经纤维支配躯干和四肢的运动，接收躯干和四肢的感觉信号。四肢和躯干的感觉神经纤维和运动神经纤维就像是无数根电线汇总到椎管内，当某一节段的颈髓受损时，其远端的感觉和运动神经传导均会受到影响。因此，颈脊髓损伤节段越高，躯体和四肢感觉和运动功能受到影响的范围就越大。颈脊髓损伤的越重，受到影响的躯体和四肢的感觉和运动功能减退的就越严重。
图1.a.正常情况下颈脊髓在椎管内无受压b.当颈椎在暴力外伤，发生骨折脱位时，颈脊髓会受到相应的打击c.在部分原有明显颈椎间盘突出、颈椎管狭窄的患者，在受到外伤时虽然并未发生骨折脱位，但快速的颈椎屈伸运动同样也可造成颈脊髓损伤
根据脊髓损伤病理生理过程，我们将其分为原发性损伤和继发性损伤。通俗来说原发性脊髓损伤就是只暴力外伤的那一下子，比如外力导致颈椎骨折，骨折同时对脊髓的冲击。这个过程是不可逆的，也是决定患者神经功能的最主要因素。而继发性脊髓损伤是在原发性损伤后的数分钟到数天内逐渐形成，包括水肿、炎性反应、缺血、细胞因子再灌注等对脊髓产生的*害作用。由于继发性损伤的可干预性，可以通过早期、积极、正确的医疗干预来预防和减轻，目前临床治疗手段一般也都集中在针对继发性损伤的治疗。
※颈脊髓损伤的治疗原则
尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。
受伤早期大剂量甲强龙冲击治疗曾经是备受推崇的方案，但是近年来质疑声不断，大量的证据证实该治疗方法副作用较多，效果并不明确，到目前为止，还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案。
※手术时机的选择
目前认为脊髓损伤患者应尽可能在48小时内手术治疗。不完全性脊髓损伤并呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时如无手术禁忌应尽量在24小时内手术治疗。但也有研究报道延期手术也可取得治疗效果。
※主要并发症防治
并发症不仅是颈脊髓损伤患者死亡的重要原因，而且是延缓康复进程、影响患者生活质量的主要因素。考虑到多数颈脊髓损伤患者转归并不理想，瘫痪状态常伴随终身，因此我个人认为并发症的防治是颈脊髓损伤患者综合治疗策略的最最重要部分。
1、呼吸系统并发症
颈脊髓损伤患者因长期卧床，呼吸系统并发症是早期最常见的并发症之一，也是患者死亡的主要原因。主要包括呼吸衰竭，肺不张，肺炎等。患者家属需要增加认识，配合医护人员利用手动辅助咳嗽和排痰训练（扣击、振动、抽吸、体位排痰）促进呼吸道分泌物排出（图2），加强胸廓被动活动及呼吸练习，必要时给予雾化吸入以湿化气道、稀释痰液，以及吸痰治疗。
图2.拍背辅助排痰（图片来自网络）
此外，大多数人在第四节颈椎相应的脊髓处发出支配膈肌运动的神经纤维。而膈肌是参与人体呼吸的最重要的呼吸肌肉（图3）。当颈椎第四节及第四节以上层面的脊髓受损时，就会影响到膈肌的运动，导致呼吸力量的减退甚至完全丧失，需行气管插管进行机械通气，长期呼吸机辅助通气者建议行气管切开，这样更加便于护理（图4）。
图3.膈肌是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。图4.气管切开后连接呼吸机辅助通气
2、低钠血症
低钠血症是急性颈髓损伤后的常见并发症，常常发生在伤后1个月内，目前尚无统一的理论来解释其具体发生机制。患者主要症状包括：头痛、表情淡漠、嗜睡、肌无力、抽搐、昏迷等。治疗不及时，可能导致脑水肿、脑疝，甚至发生死亡。
低钠血症表现的症状常被误诊为颈髓损伤后的呼吸抑制所致的精神症状而得不到及时矫正，导致颈脊髓损伤急性期死亡率增加。所以颈脊髓损伤患者应监测血钠、血钾、血氯、尿钠、尿素氮、肌酐、血浆渗透压等，并记录24小时出入量。根据降低程度积极及时给予纠正。
3、体温异常
颈脊髓损伤导致体温调节障碍，多表现为持续高热、全身或损伤平面以下皮肤干燥无汗，少数患者也可以出现低体温。脊髓损伤高热患者对常用的赖安比林等非甾体抗炎类退热药物反应较差，应减少使用，采用保持室内空气流通、调节室内温度，并给与物理降温为主的处理方法，对于低体温患者应注意保暖。
4、低血压
急性脊髓损伤常导致血压降低，低血容量和严重脊髓损伤本身可能是其主要原因。而脊髓损伤后低血压又可造成脊髓血流灌注减少，加重继发损伤。因此颈脊髓损伤患者应行心电监护、血流动力学监测，监测血压及呼吸状况，根据情况按需积极纠正低血压。
5、胃肠道功能
颈脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因素，尽早应用组胺受体2（H2）受体阻滞剂和质子泵抑制剂。除存在其他胃肠道出血高危因素，预防时间原则不超过4周。
颈脊髓损伤患者的康复
我常常把对脊髓损伤患者的治疗比作接力跑，外科手术干预是其中一棒，当外科医生尽早完成手术后，需要及时将接力棒交接，多学科的通力协作才可能获得最大疗效。康复治疗作为颈脊髓损伤患者术后的重要组成部分，目的是改善或保持患者现存功能及健康状态，防治并发症，使患者重返社会。康复治疗应尽早开始，在患者病情稳定、生命体征平稳情况下即可开始循序渐进的康复治疗。
康复措施应个体化。根据患者的损伤水平、程度及功能状况，结合其生活、职业及实际需求，确定其康复目标、制定相应的个体化康复措施，满足患者的实际需要。
颈脊髓损伤往往预后不佳，给患者本人及家庭带来巨大打击。随之而来的还有各种各样的并发症，即使及时接受了手术等治疗，也没有办法完全避免这些问题发生。虽然如此，积极充分的早期治疗仍然是必要的，家属应增加对此病认知，充分了解疾病后才能更好的完成生活护理。充分医患沟通、配合在长期治疗中至关重要。
最后是对我自己的一些勉励，从我经历过的这些颈脊髓损伤患者来看，做一名有温度的医生至关重要，它会变成大雪中的一盆炭火，虽然不足以对抗整个寒冬，但依旧可以送去丝丝温暖。
