腰痛是多种疾病的一个临床症状，详细采集病史，如起病时间、起病缓急、诱发和缓解的因素，疼痛部位、疼痛的性质及程度、演变过程、伴随的症状和职业的特点，是明确诊断的重要方法，有时可以直接做出诊断。辅助检查中，X线、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影，可明确脊柱病变的准确部位和病变性质。彩色超声、肾盂造影、CT及相关的化验检查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病变的诊断。
1.脊柱骨折、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤的鉴别
三者均可急性发病，表现为腰部疼痛，有明显的受伤病史。
脊柱骨折多因严重外伤所引起，老人和骨质疏松症患者也可因轻微的外伤而导致骨折。脊柱骨折引起的腰痛在骨折部位可有压痛，累及神经系统可有运动感觉障碍，脊柱可有后凸或侧凸畸形、高度缩短（超过4cm才有意义）。X线检查可提示骨折和脱位等。
腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，因纤维环破坏、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。疼痛多呈急剧、烧灼样刺痛，局限在下腰部或一侧下肢，自股后向下放射到大腿、小腿后，伴麻木并有不同程度肌肉萎缩。腰痛在咳嗽、喷嚏或活动时加重，休息后可减轻。站立时常侧曲，活动受限，CT诊断可靠。
急性腰扭伤主要因姿势失当、突然的急性应力或脊柱结构上的缺陷等，在劳动或运动时腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等突然承受超负荷牵拉或嵌压，引起腰部急性疼痛。表现为单纯的腰痛，痛点明确，经治疗和休息后症状可显著减轻或消失，任何活动均可使腰痛加剧，多有腰肌痉挛，压痛点固定，与自述疼痛点是一致的，无神经系统损伤，有时直腿抬高试验可引起腰部疼痛，甚至可向臀部及大腿后扩散，但不扩散至小腿及足。腰X线片无骨折或骨质破坏等异常变化。
2.退行性腰椎滑脱症、骨关节炎的鉴别
两者均可引起慢性腰痛，病程长。
退行性腰椎滑脱症是由于椎间盘退行性变、脊椎小关节囊及椎旁软组织松弛而致小关节失稳引起。主要表现为长期腰、臀、腿痛，劳累后加重，休息后缓解，可有一侧或两侧下肢感觉运动障碍等神经根受压的表现。CT显示小关节常有增生、肥大，关节面毛糙，并见小囊状低密度灶，小关节腔内常有积气，但椎弓峡部是完整的。
骨关节炎是由于代谢、营养、损伤、自身免疫等因素所致，使运动关节的软骨变性、破坏，骨赘形成，滑膜组织发生无菌性炎症，关节畸形致肌肉、韧带受力异常，进而肌肉萎缩、韧带松弛致关节不稳。多为中年以后发病，老年女性多于男性，起病缓慢，多累及负重关节和活动范围较大、活动频繁的关节。腰背平时局部可无异常，仅在关节刚活动时出现疼痛，常并发一侧或双侧神经根激惹症状，外伤、受凉、体位改变时加重。X线表现为锥体唇样骨赘，椎间隙部不对称性狭窄，但锥体边缘仍清晰可辨，很少累及椎小关节，骶髂关节一般不受累。
3.慢性腰肌劳损、骨质疏松症、强直性脊柱炎的鉴别
三者均表现为慢性疼痛，但特点各有不同。
慢性腰肌劳损，简称腰肌劳损，由于腰骶部结构缺陷、长期姿势不良及急性腰扭伤后治疗不当或未获彻底治愈等，久坐、久站或弯腰时导致腰骶部持续性疼痛，疼痛反复发作，弯腰双手搬起重物时腰痛加剧，有时轻击腰背肌可缓解疼痛，腰部活动受限较轻，以前屈明显，在肌肉的起、止点处有疼痛及压痛，多无神经系统损伤。实验室检查ESR、CRP不高，HLA-B27阴性。X线检查除有先天性畸形，老年人常伴有骨质增生、骨质疏松等轻度骨关节退行性改变外，无特殊异常。
骨质疏松的通用指标是发生了脆性骨折和（或）骨密度低下。脆性骨折是由于非外伤或轻度外伤发生的骨折，发生即可诊断骨质疏松症。实验室检查骨密度测定：骨折与骨强度下降有关，骨强度由骨密度和骨质量决定。常用的测定方法有双能X线吸收测定法（DXA）、外周双能X线吸收测定法（pDXA）、定量计算机断层照相术（QCT）。DXA为金标准。
强直性脊柱炎与遗传、环境、免疫学异常等因素有关，是一种以骶髂关节炎和中轴关节病变为特征的慢性脊柱关节病。诊断要点：①下腰痛至少3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④X线检查提示，双侧骶髂关节炎为2～4级或单侧骶髂关节炎3～4级。X线检查提示有骶髂关节炎，并分别附加上述1～3条任何l条，即符合强直性脊柱炎的诊断条件。
4.尿路感染、肾小球肾炎、泌尿系统结石的鉴别
泌尿系统疾病引起的腰痛，疼痛性质和伴随症状各不相同，不难鉴别。
尿路感染是因各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应，多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下和尿路畸形患者。有明确的细菌学检查证实尿路中存在细菌，符合下列指标之一：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野；新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥/mL；膀胱穿刺尿培养阳性。
肾盂肾炎表现为明显的全身感染症状，如发热、寒战、恶心、呕吐，血白细胞升高；明显腰痛或腰肋角压痛、叩痛；尿中白细胞管型或颗粒管型；尿抗体包裹细菌阳性；尿液NAG酶升高；尿液视黄醇结合蛋白升高；肾小管功能损伤，如夜尿增多，低渗尿、低比重尿等；急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；影像学检查提示肾盂病变。
肾小球肾炎起病隐匿，进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。本病多伴有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等。
泌尿系统结石是指肾小管或肾集合系统生成的结石。肾绞痛合并血尿和腰痛，应考虑为上尿路结石。部分患者可有肋脊角叩击痛，合并感染时，叩击痛更加明显。超声、腹部平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、CT、输尿管镜等，均可以为结石提供依据。
5、慢性盆腔炎、附件炎的鉴别
两者均为常见妇科疾病，常互相影响。
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未彻底治疗，在患者体质较差的情况下，病程迁延所致；但是亦可无急性盆腔炎症病史过程，如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，尚可急性发作，常在劳累、性交后及月经前后加剧。由于输卵管粘连阻塞可致不孕和异位妊娠，故急性盆腔炎后不孕的发生率为20%～30%。
慢性盆腔炎的临床表现为全身症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。由于病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。
若为子宫内膜炎，则子宫增大、压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈条索状的增粗输卵管，并有轻度压痛。若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。若为盆腔结缔组织炎，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。
附件炎是指输卵管卵巢炎。卵巢很少单独发炎，常与发炎的输卵管末端粘连而发生卵巢周围炎，习惯上称附件炎。往往与输卵管炎、卵巢炎、盆腔腹膜炎同时并存且相互影响。表现为腰痛，下腹有不同程度疼痛，多为隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、发胀、下坠感，常因劳累而加剧。由于盆腔粘连，可能有膀胱、直肠充盈痛或排空时痛，或其他膀胱直肠刺激症状，如尿频、里急后重等。附件炎对月经的影响以月经过频、月经量过多为最常见，亦可因盆腔充血而致淤血性痛经，多在月经前1周开始腹痛，越临近经期越重，直到月经来潮。输卵管本身受到病损的侵害，可形成阻塞而致不孕。其他表现如白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳动受影响或不耐久劳、精神不振、倦怠等。实验室检查包括白带常规检查、脱落细胞学检查、盆腔和阴道B超、电子阴道镜、常规妇检及腹腔镜检查等。