TUhjnbcbe - 2024/12/14 18:29:00
随着科技的进步以及手术技术的不断提升，越来越多的手术操作逐渐趋于微创化，通过微创的手段去达到手术目的是很多外科医生所追求的。微创，是代表一种理念，简单来讲就是通过更为精细的外科操作，最大程度减少对正常解剖结构的破坏，从而达到手术目的。在脊柱外科领域，越来越多的微创技术正如火如荼地应用于实际的临床工作中，为更多的患者带来了福音。今天结合自己的经验和理解，为大家简单医院常用于解决腰椎疾患的微创手段-椎间孔镜，希望能够为大家提供一个初步的认知。病例分享患者吕某，男，52岁，因腰臀部疼痛2天、右下肢麻疼无力半天入院。患者2天前无明显诱因出现腰背部及两侧臀部疼痛，开始程度不重，半天前上述部位出现剧痛难忍，同时合并右下肢麻疼无力，主动活动受限，无其他肢体异常及大小便障碍。从病史的特点推断，腰臀疼痛+单侧下肢感觉肌力障碍，首先考虑腰椎神经受压，专科查体发现右下肢屈髋及伸膝肌力均明显下降（正常可以抬起为3级，此例病人约2级，＜3级提示此处支配肌瘫痪），同时大腿前内侧皮肤浅感觉明显减退，进一步提示此处的支配神经明显受损。发病急、症状重，不同于一般的神经受压，在积极对症止痛等处理的前提下，医院骨伤五科安排急症进行腰椎MRI检查，结果发现了罪魁祸首-腰2/3节段间盘巨大的髓核脱出导致椎管狭窄神经受压（见图1）。由于神经受压重发病急，为尽可能促进神经功能恢复，最终首选椎间孔镜进行紧急手术。此例病人通过侧方入路进行间盘的髓核摘除椎管减压手术，术中取出大量的游离髓核组织（见图2）。受压神经彻底减压，手术历时约1小时，麻醉苏醒后，患者即刻感觉右下肢疼痛感明显减轻，真正做到了创伤小、时间短、见效快。术后经过药物对症处理及指导康复训练，患者原本无力的右下肢逐渐改善，可以自行抬起，指导逐步下地活动。通过复查MRI，相较于术前，可以清楚地看到原本压迫神经的脱出物已经完全消失（见图3），椎管内非常干净，为下一步神经功能的良好恢复奠定了基础。腰椎间盘突出症是目前脊柱外科领域发病率日趋增多的一种疾病，常好发于腰4/5、腰5/骶1节段，因此处应力集中且活动度大，上述病例位于腰2/3节段，属于高位腰椎间盘突出，临床发病率相对较低。针对此种类型病人，传统的手术方式，一般采取开放式的后方入路直视下进行操作，自后正中切开，将拟进行手术节段表面附着的肌肉组织进行剥离，然后去掉部分后方椎板骨质进行开窗（见图4），自此处进入避开神经将前方的间盘组织摘除减压。由于间盘突出大多位于一侧，所以正常来讲只进行一侧的剥离显露即可，但是对于突出间盘体积较大，两侧的神经均受压，或许将进行双侧剥离方能彻底解除神经压迫，从一定程度上讲，更加凸显了此种手术方式存在的弊端。脊柱内镜诞生于20世纪90年代，后随着器械的不断更新换代以及手术技术的不断熟练，越来越广泛地应用于临床工作中，椎间孔镜是目前应用最为广泛的手段之一。简单来讲，结合上述病人，以侧方入路为例，通过穿刺到达预定位置，将周围软组织扩张，皮肤表面行一不到1cm切口，建立工作通道，置入椎间孔镜，连接光源系统、显像电脑等，根据致压物的位置不断调整内镜角度及深度，由于通道及内镜直径小，几乎可以相对自由地在椎管内进行移动，然后通过电脑屏幕进行观察，镜下结构正常可以放大30倍以上，所以能够清晰地显露及辨别，一定程度上提高了操作的安全性，此时利用专用器械去掉可能影响视野的骨性结构，在此基础上彻底摘除压迫神经的间盘组织（见图5）。由此可见，通过椎间孔镜进行手术操作，符合微创理念，具备切口小、创伤轻、痛苦少、康复快等优点。总而言之，腰椎疾患的发病率居于脊柱外科领域之首，临床上此类疾病表现多种多样，只有弄清病因病机以及所涉及的相关原理，才能在治疗方面做到有的放矢、游刃有余。脊柱内镜的诞生为脊柱外科提供了更多选择，进一步细化了手术操作，很多情况下可以弥补开放手术存在的不足。但是每一种手术方式都有其严格适应症，只有良好把握，充分沟通，才能真正体现其优势所在。最后，希望每位患者朋友在遇到相关疾患时，医院，听取真正专业人员指导，认真对待，以期获得一个更为全面满意的疗效。骨伤五科（脊柱外科）医院骨伤科是山东省重点专科，全国农村医疗机构特色专科建设单位。学科带头人陈洪杰主任医师，医院骨伤科主任，莱州市骨科学会及质控中心副主任委员，山东中西医结合学会骨科委员会委员。擅长复杂脊柱创伤、退变性脊柱病变的诊疗，先后开展新技术新项目数十项，解决临床疑难问题，达到行业先进水平，荣获“莱州工匠”荣誉称号。脊柱外科是从事脊柱伤病临床诊疗的专业科室，主要开展脊柱退变性疾病及脊柱骨折脱位的中西医保守及手术治疗。诊治范围：各种类型的脊柱骨折及脊髓损伤、颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、胸椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎峡部裂、腰椎滑脱症、马尾综合征、老年性骨质疏松症、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱感染、急性腰扭伤、腰肌劳损、肌筋膜炎及椎间盘源性腰痛等。能够独立开展：脊柱骨折内固定术、复杂脊柱创伤的手术治疗、颈椎后路椎管扩大成形术、颈前路椎管减压椎间融合内固定术、胸椎管狭窄症减压术、腰椎椎管减压髓核摘除术、腰椎融合术、脊柱畸形矫正、脊柱肿瘤切除骨水泥充填等多种手术治疗。近年来，科室积极推行各类创伤小，恢复快，疗效确切的微创手术：椎间孔镜及UBE技术下椎管减压髓核摘除术、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、脊柱注射疗法、经多裂肌间隙切开复位钉棒内固定和经皮钉棒内固定术等。