作 者：桑宏勋医院
编啊辑：张占医院
视频导读
老年骨质疏松症是一种与年龄相关的骨代谢疾病，随年龄增长发病率显著升高。年中国60岁以上老年人骨质疏松症患病率高达36%，其中男性为23%，女性为49%。全球平均每3秒钟发生一例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折。其中有1/20的病人可发生胸腰椎骨折，常伴有腰背部疼痛、驼背、身长短缩、脊柱变形等典型症状，严重影响病人的身心健康。
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视频重点
骨强度的下降是发生骨质疏松性骨折的主要原因。目前用来评估骨强度的最佳方法是测定骨矿物质密度，其可用于预测骨折。骨密度虽然是反映骨质疏松性骨折风险的重要指标，然而单纯使用骨密度预测骨质疏松性骨折风险的准确性还是受到了质疑。年英国谢菲尔德大学的Kanis教授等人研发了一种用于计算骨折风险的评估工具，即FRAX，该软件通过临床危险因素来评估每个人发生骨质疏松性骨折的绝对风险。FRAX工具需要输入患者的性别、年龄、体质量、身高及WHO推荐的7个骨折临床危险因素，使用此工具可以尽早识别骨折高危人群并做出治疗决策。另外，骨转换生化标志物是指骨转换期间，释放到血液中或从尿液中排出的相关离子、分子及其调节激素，代表了破骨细胞或成骨细胞活性，反映骨吸收或骨形成的速率，可以间接反映骨质疏松情况。
骨质疏松骨折的治疗强调个体化，可以采用非手术治疗和手术治疗。应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况，权衡手术与非手术的利弊。老年人整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，尽量选择创伤小、对关节功能影响小的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重于功能恢复和组织修复。
椎体成形术被广泛用于胸腰椎骨质疏松性骨折的治疗，其优点在于创伤小、可迅速缓解疼痛、有效恢复椎体强度并维持脊柱的稳定、术后患者可早期下地活动等。但骨水泥渗漏这一并发症有时很难避免，虽然骨水泥渗漏后很多患者并无临床症状，然而一旦患者出现临床症状，则可能会是肺栓塞、脊髓受压导致瘫痪等严重后果。
在临床上，并非所有的骨质疏松性胸腰椎骨折的患者都适合内固定治疗，对于并存有椎管内占位需要减压、需截骨矫形的患者，以及不稳定骨折的患者，临床医生需要考虑进行脊柱内固定手术。椎弓根螺钉固定是目前临床上应用最广的脊柱内固定方法，可以使滑脱的椎体复位又能提供节段稳定性，具有可靠的强度、理想的复位、三维固定等优点。但是由于病人椎体骨量的丢失，可引起椎弓根螺钉的握持力和稳定性下降，也容易造成内固定失败。目前报道的骨质疏松性脊柱内固定松动率最高可达到25%。针对这一问题，目前采取的方法主要有：增加螺钉的直径、长度；向钉道中填塞骨质；直接向钉道内注入骨水泥；经钉道注入骨水泥；增加螺钉数量，增加锚定点；使用皮质骨螺钉。
增加螺钉的长度的缺点在于，其存在损伤前方大血管的风险，尤其是胸腰段螺钉，有报道置钉后出现动脉瘤。增加螺钉直径，但螺钉直径不能超过椎弓根直径的80%，如果螺钉直径超过椎弓根会出现椎弓根崩裂的可能。膨胀式椎弓根螺钉通过增加螺钉直径、挤压钉道周围骨质的方式提高螺钉把持力，增加“钉－骨界面”，增强螺钉的轴向拔出力，国内外学者通过大量的体内外生物力学实验证实了其在骨质疏松条件下能达到普通螺钉在正常骨质中的稳定性。
图1膨胀式椎弓根螺钉
骨水泥强化技术在椎体中形成“螺钉-骨水泥-骨小梁”的复合结构，使椎体获得稳定性，有利于植骨融合。另外，骨水泥的热效应及*性可破坏椎体周围的神经末梢，减轻患者术后疼痛的症状。目前新型可注射骨水泥空心椎弓根螺钉具有3-6个侧孔，由钉尾至钉的头部侧孔按从小到大顺序排列，当注射骨水泥时能够使各侧孔流出阻力基本相同，且患者术后影像学显示各侧孔中均有骨水泥流出，但是骨水泥流出的部位主要集中于螺钉远端，距椎管较远，减少骨水泥向椎管内渗漏。
图2、3骨水泥强化椎弓根螺钉
CBT螺钉内同定技术是一种经椎弓根螺钉内固定方法，其螺钉钉道方向采用不同于传统技术的外斜置，即在冠状面上向外侧偏斜、在矢状面向头侧倾斜。该技术具有更强的螺钉把持力，因为CBT螺钉的进钉点位于传统椎弓根螺钉进钉点的内下方，更内下的进钉点使手术切口更小，对软组织的干扰更小。CBT钉道与脊髓、神经根距离更远，不易损伤神经，同时其也可以与传统的椎弓根螺钉并存。
图4、5CBT螺钉
总结
目前老年骨质疏松脊柱内固定术中国专家共识认为：对于大多数骨质疏松患者，通过采取提高螺钉稳定性的方案能够满足内固定的需要。提高螺钉稳定性的措施包括选用特殊设计螺钉、改进置钉技术或选用特殊置钉方式、选用骨水泥强化椎弓根螺钉和应用辅助技术等。骨水泥强化能显著提高椎弓根螺钉稳定性，对骨质疏松患者术前可将骨水泥强化技术作为备选预案，但最终是否应用，还需结合术中具体情况决定。需要行骨水泥强化时，不必强化每一枚螺钉，可强化近、远端螺钉及依据术中情况选择性强化。预防骨水泥并发症总的原则包括：保证钉道的完整性，控制好骨水泥注入量，把握好注入时机，应用高黏度骨水泥等。骨质疏松患者术后应规范抗骨质疏松治疗，依据患者具体病情平衡好卧床和佩戴支具的时间及术后康复锻炼等，还应定期规律复查以观察内固定及融合情况。
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