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专题一：成骨不全MDT诊疗新进展与病例讨论
03第三讲
●成骨不全多学科诊疗最新进展●
讲者:杜启峻顾问医生
一、什么是成骨不全？
成骨不全是一种罕见的骨骼疾病，大概一万到一万五千个新生儿中有一个成骨不全患儿。因为胶原蛋白出了问题，导致他们的骨头非常的疏松。巩膜多是蓝色的，四肢可能会反复的骨折，造成四肢畸形，患者同时可能有脊柱侧弯、颅底凹陷问题、牙齿不好、听力有下降的可能性。
二、成骨不全如何诊断？
我们可能需要做基因的检查，有针对性的知道哪个基因出了问题。但是在临床上的评估也是非常重要的，通过了解患者是否有多次骨折病史、孕期史中是否有宫内骨折，长骨变形等情况，可以知道发生了什么问题。
体格检查同样重要，我们看到患者的面容是否有成骨不全特征，身材是否矮小，是否有蓝巩膜，牙齿发育的如何，是否有长骨反复骨折造成的畸形，脊柱有没有侧弯，关节活动是不是松弛。
X光检查是我们的好朋友，我们可以通过X光片，更清楚的了解到骨头变形的情况。骨量是不是减少,有没有骨折（新鲜，陈旧，或亚临床），是否有长骨弯曲，椎体是否有压缩。但是阴性结果并不能排除成骨不全。
三、成骨不全如何分型
大概30多年前，我们只是很简单的把成骨不全分成了四类。在最近的30年间，分型就不是这么简单了，随着基因检测技术的发展，成骨不全目前最少有16种分型。
但是我们仍然可以根据疾病的轻重情况来进行分类：
一型，就是比较轻的类型，身高基本不受影响，只是有轻微的骨折。
二型，是最严重的类型，可能出生之后没有几天就死亡了，因为骨骼的情况也影响了心肺功能。
三型，身材比较矮小，上下肢都有比较严重的变形，一般来说，之前的医疗水平，这些三型的孩子都是不能走路的。
四型，患者个子也会小一点，也有反复的骨折，但是他们的情况比三型要轻。
四、成骨不全的致病基因
大概百分之九十的成骨不全是由于胶原蛋白出问题导致的，后来我们发现，也没有这么简单。比如，成骨不全五型的患者是另外的基因突变导致的，患者也会骨折，但是特别的地方是，患者骨折以后可能会长出巨大的“骨痂”，胳膊也会发生桡骨小头脱位。
在至少16种成骨不全中，很大一部分是“隐性遗传”的，就是说父母是健康的，但是父母各带一半的缺陷基因，孩子正好继承了两个同样的缺陷基因，孩子就会发病。比如，六型和十五型。
我们通过遗传“家族图谱”可以知道这个疾病的遗传情况是怎样的。通过基因的分析，我们可以更加清楚疾病的情况，找出有针对性的治疗方案。
五、多学科综合治疗成骨不全
我们以前认为成骨不全只是骨头的疾病，其他方面并没有注意。但是今天我们知道，药物的治疗，物理治疗，牙齿的治疗，产前的诊断等都是非常重要的。为了避免患者反复的骨折，避免身体发生严重的畸形，我们需要采用多学科综合治疗的方法。
1、骨科矫正
截骨手术可以帮助我们把弯曲变形严重的腿矫正过来，用髓内钉加固我们的骨头。现在已经有一些新的固定方法，包括“可延长髓内钉”，孩子的身高在不断长高，钉子也随着骨骼的生长而延长。微创手术，是我们香港大学年发表的一篇文章，现在变成了金标准的治疗手段。
举一个我们治疗的案例：孩子五岁，一岁的时候就出现了反复的骨折，从两岁开始再也没有走过路。双腿严重畸形盘在胸前，睡觉的时候也不能放平身体，只能抱着腿睡觉。我们通过10个小时的手术，一起把双下肢大小腿的骨头矫正变直。通过物理治疗，康复治疗，药物治疗，帮助孩子的骨头变好，肌肉恢复。十个月以后患儿双下肢活动自如，可以骑着小车跟其他孩子一起玩，一年半之后患儿可以独立行走。
2、脊柱侧弯
成骨不全的脊柱也是一个很大的问题，百分之七十以上的患者会有不同程度的脊柱侧弯，这也是因为骨质比较疏松，反反复复的骨折所导致的。随着年龄的增加，脊柱侧弯的情况也越来越多。脊柱侧弯会导致背部疼痛，更严重的会影响到心、肺的功能，甚至影响生命。在医院，每年随访这些患者的时候，脊柱也是一个非常重要的部分，严重的脊柱侧弯需要做手术矫正，避免对心、肺的功能造成伤害。
3、牙齿问题
牙齿问题对于成骨不全来说也非常普遍，我们在《成骨不全患者口腔健康状况调查》中详细说明。
4、听力障碍
一般的成骨不全患者，听力不会有严重的影响。但是我们从一些研究也看到，部分患者从十几岁开始，听力有下降的风险。这个时候我们作为家长就要注意了，有些时候，不是你的孩子不听话，而是她听不到你说话。希望大家照顾孩子的时候，特别要留意这个情况。
我们的耳结构里有三块听小骨，如果这个骨头因为疾病出现了一定的畸形，可能会影响我们的听力；或者旁边的神经线受到压迫，也会影响到听力。简单的检测，可以了解这个情况，我们也有一些很好的方法来帮助提高听力。比如，配戴助听器，或者通过手术治疗。
5、药物治疗
在过去一段时间，我们通过一些药物，可以大大改善骨头的质量，让骨头更强壮，避免反复骨折。但是如果骨头已经出现了严重的畸形，药物仍然不能代替手术，药物也无法代替负重运动。
我们现在使用的药物是“双膦酸盐”，成骨不全患者的破骨细胞比较活跃，我们用一些药物来抑制这些破骨细胞，让我们的成骨细胞做的骨头可以多留下来一些，让我们的骨头强壮一些。这些药物确实可以减少腰椎，四肢的反复骨折。
一般来说“双膦酸盐”药物用到两到三年，骨头的硬度就会有很大的改善。再继续下去的时候，效果不一定非常明显，需要根据检查结果调整药量。一般来说药物对脊柱的反应更加明显，效果更好。
我们的用药方法：使用双膦酸盐2-3年效果最佳，之后药物减半；儿童药物使用到青春期后，身体发育停止为止；每年做骨密度检测；每天补充钙(1g)和维生素D(IU)。
最新的药物大家应该也注意到了，是地舒单抗(Denosumab)，对六型的患者相对有效，但是不同患者的情况也不太一样，现在没有一个大型的对照研究说明它的效果是怎样的。
医院成骨不全多学科服务模式六、总结
成骨不全影响到身体的多个器官，更加需要多学科团队综合治疗，只有多学科联合才能更好的照顾我们的患者。也希望提升公众的意识，提升医护团队的意识，从更多方面