距骨在跟骨和胫骨之间起重要的承上启下的作用，传导人体重量至足部。距骨体60%有软骨覆盖，上与胫腓骨构成踝关节，下与跟骨构成距下关节，前与楔骨构成跗横关节，是足踝部的重要的骨性结构。因距骨的位置隐蔽，出现骨折的概率较低，只占全部骨折的0.1%-0.85%，因距骨被踝关节骨性结构包绕，一般外力致使距骨骨折的概率较低，多见于高处坠落或车祸暴力创伤，且容易合并踝关节骨折或其他足部骨折。但也因距骨位置隐蔽容易误诊漏治，即使诊断明确也难以稳妥固定，治疗不佳时出现创伤后骨性关节炎的可能性大，患者会长期出现疼痛，影响生活质量。今天小曼就与大家分享距骨骨折的治疗方法，供大家学习参考！
解剖踝由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体（图1），后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫后肌腱。距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。
（图1）
骨折类型1、距骨颈骨折（图2），踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）；踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击；距骨的直接暴力伤。常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤高处坠落伤可合并踝关节的其它骨折。
（图2）
2、距骨体骨折（图3），距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨折发生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺血坏死及创伤性关节炎的发生率高，前者为25%-50%，后者约为50%。
（图3）
3、距骨外侧突骨折（图4），有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着，位于外踝内下方和跟骨外上方之间，由背伸、内翻或外翻时所产生的垂直冲击力造成。
（图4）
4、距骨头骨折，距骨头以压缩骨折为常见。主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折。后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。
骨折分型1、距骨颈骨折Hawkins分型（图5）：
(1)I型:距骨颈骨折，无移位。(2)Ⅱ型:距骨体从踝和距下关节之一轻度脱位。(3)Ⅲ型:距骨体从踝和距下关节脱位。(4)IV型:包括距骨头脱位和距骨体脱位。
（图5）
2、最常采用Sneppen分型（图6）：
（1）Ⅰ型：距骨滑车关节面压缩骨折。
（2）Ⅱ型：距骨冠状面、矢状面或水平面的骨折。
（3）Ⅲ型：距骨后突骨折。
（4）Ⅳ型：距骨体外侧突骨折。
（5）Ⅴ型：距骨体压缩粉碎性骨折。
（图6）
骨折入路及治疗距骨颈，Ⅰ型骨折，骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行走。Ⅱ型骨折，首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。其方法为跖屈前足使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨复位距下关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距骨体轴线水平内收20度的位置上。由于距骨上无肌肉附着，一旦复位成功骨折端较为稳定。应用短腿石膏前后托固定8-10周。闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。Ⅲ型骨折，闭合复位治疗极少成功，但仍可一试。首先应通过全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复位时先极度背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进入踝穴，最后通过内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石膏固定12周，以利于血供恢复。Ⅲ型骨折手术治疗预后差，治疗方法的选择分歧较大。由于距骨缺血坏死率可达70-%，且多数继发踝关节和距下关节创伤性关节炎，有少数人对Ⅲ型骨折首选Ⅰ期两关节融合术，并认为早期关节融合术可促进距骨血管再生，改善血供。多数选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶见外踝）截骨术，主要理由为：距骨体常脱位于内踝后内侧；手术中较易复位且较少损伤周围软组织；避免损伤三角韧带。Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免Ⅰ期关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除可用空心钛钉外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据固体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉操作对血供造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟骨和距骨头，术后4周拔针。
前内入路（图7），过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环致命的缺点。有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。
（图7）
前内入路＋内踝截骨（图8），手术视野显露充分、利于精确复位和坚强固定,能有效降低距骨坏死及创伤性关节炎的发生率。利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体）骨折是重要的方法。
（图8）
后外侧入路（图9），试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。
（图9）
后内入路（图10），可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求。
（图10）
距骨头，无移位距骨头骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但无明显脱位者仍可石膏制动，其原因为距舟关节为不规则关节，骨折不易固定且并不能降低距舟关节创伤性关节炎的发生率。移位者切开复位内固定指征为：骨折涉及大于50%的距骨头关节面；应力下Chopart关节不稳定；关节面移位大于3mm。切开复位距骨头后用空心钛钉埋头后固定，此时足踝外科常用的小关节撑开器非常有用。距舟脱位者复位后可用2枚克氏针固定舟骨及距骨。距舟关节创伤性关节炎症状较重时可采用关节融合术治疗，必要时应考虑3关节融合术。
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文章整理：张施超
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