自年Annandale首次进行半月板损伤缝合修复以来，半月板缝合经历了从开放至镜下、从单一方法至多种方法齐鸣、从一片质疑到逐步认可的漫长过程，如今，关节镜下半月板缝合修复技术已经非常成熟并普及，而且临床上越来越多的病人为了能够保留半月板要求进行半月板缝合手术！
经典的半月板缝合适应症只有红区的纵形撕裂，随着设备的改进、技术的提高，适应证也在扩展，目前常见的可修复的半月板撕裂包括半月板桶柄状撕裂（或纵裂）、内侧半月板后角Ramp损伤、半月板后根损伤、部分放射状撕裂、外侧半月板囊肿、盘状半月板成形后残留的撕裂等等，半月板缝合技术分为由内而外、由外而内以及全关节内技术三大类，在这里我们重点讲述全关节内半月板缝合技术。
一、由外而内技术
年Henning首先报道，缝合时缝线通过硬膜穿刺针从膝关节外侧穿过皮肤、关节囊和半月板的外缘,再穿过撕裂的半月板内侧移位部分进入关节，然后通过第二针送入的线环或引线将缝线引出关节外，用缝线自身的两端在关节囊表面打结，完成一组缝合，重复此缝合步骤修复撕裂的半月板。该方法的优点是简便，采用普通注射针头或腰椎穿刺针即可，也可以采用专门的缝合套件。但是需要辅助切口，缝合比较费时，不能控制关节内半月板的出针口，缝合不够整齐。适用于半月板的前角和中部1/3损伤，半月板后角不适用。
二、由内而外缝合技术
年Warren首先报道，该技术是半月板缝合的基本技术，由缝合长针及套管来完成，缝合长针有两缝合针之间连接有不可吸收线的一次性缝合针和尾端有孔由术者自行穿线可以反复使用的缝合针两种，缝合时关节镜直视下经关节镜前入口插入套管，套管置入定位在距半月板边缘3～4mm处，经套管插入缝合长针，与断端纵向垂直缝合半月板并穿至关节囊外，将缝合线引出；第二针距第一针稍偏向外侧进针，使两针形成一组水平或垂直褥式缝合，然后将线结打在关节囊外。此方法正好与由外而内相反，从关节内向关节外穿针引线，也在关节外打结固定，它可以控制关节内半月板的进针部位，缝合更加整齐可靠。但手术中缝合长针从关节内穿出到关节外时,有可能损伤隐神经、腓总神经和腘动脉,因此需要添加后内侧或者后外侧辅助切口,放置牵引器加以保护。适用于半月板前角、体部以及后角的撕裂。
三、全关节内技术
年Morgan首先报道，全关节内缝合技术有缝合器、缝合钩、缝合钳、缝合锚、经骨道和内外转换等方法，由于不需辅助切口，操作简单、创伤小、手术时间短，适用于半月板后角、体部损伤，也适用于前角损伤，但需要专门的手术器械。
1、缝合器
缝合器是最常用的全关节内缝合技术，由于操作简便快捷，一般不需要附加切口，深受广大医生欢迎，特别适用于半月板后角等损伤。
缝合器的发展也经历了较长的时间，最早出现的缝合器是缝合锚（钉/棒），由于缝合不够牢固、容易脱落等缺点目前市场上已经很难见到这样的产品。
目前临床上使用的缝合器与缝合锚（钉/棒）相比，简便性、牢固性等均得到大为改善，治疗效果也必将理想。缝合器的品牌很多，各有各的优点，常用的有手术者自行穿插推送的缝合器如Fast-Fix等。
也有依靠缝合器自行击发的快速锁定缝合器如ＲapidLoc等等，这样的缝合器只需扣动缝合器的扳机即可，操作更加方便。
市场上还有双通道缝合器，厂家其研发的目的可能是为了使得手术更加简便，从而节省手术的时间，只是使用的医生还不是很多。
以上这些缝合器都是单针间断缝合，Linvatec等厂家就研发了可以连续缝合的缝合器，这样的缝合器对于半月板长的纵形裂伤以及桶炳状撕裂应该是很有好处的。
尽管缝合器发展迅速，但缝合器的移植物破裂、软骨损伤、容易损伤后方血管、费用昂贵等缺点仍然没有得到彻底解决，最为关键的也是手术医生必须要了解的是缝合器缝合的一定是滑结，滑结代表不够牢固！对于桶炳状撕裂这类损伤如果全部选择缝合器缝合，失败往往就随之而来！
2、缝合钩
缝合钩技术由肩关节镜的技术转变而来，也是常用的半月板全关节内缝合方法之一，由于涉及到半月板显露、钩头选择、缝合、推过线、理线、打结、剪线等一系列操作，对手术医生的要求较高，学习曲线稍长。但使用广泛，价格低廉，熟练后方便快捷。
缝合钩半月板缝合技术的典范是半月板Ramp损伤的缝合，这类损伤缝合的方法不多，缝合钩通过建立后方入路，在关节镜监视下通过缝合钩可以很好的完成这个比较困难的缝合手术。
缝合钩也常常用于半月板前角甚至体部的损伤，这种技术不需要附加切口，病人的接受度更高。
对于腘肌腱区这种特殊部位的半月板损伤，不管是放射状撕裂，或者是纵形撕裂，缝合钩缝合不受腘肌腱沟的影响，不担心临近的神经血管，因此比由外而内以及由内而外技术更有优势。
半月板后根损伤常常也可以使用缝合钩缝合，只是后根的受力比较大，缝合后容易再撕裂，因此不建议单独选用缝合钩技术进行缝合，常常是配合经骨道缝合技术使用。
3、缝合钳
缝合钳技术也来源于肩关节镜技术，很多医生感到肩袖的缝合钳使用方便快捷，将其挪用于半月板损伤的缝合，如今市场上已经有了更为精细的、专门的半月板缝合钳销售。由于缝合钳技术简化了操作，大大缩短了手术时间，特别适用于较难缝合的半月板后根、腘肌腱区等部位的损伤，常常也是配合经骨道缝合技术使用。
4、缝合锚
这里缝合锚不是指半月板锚钉，而是传统锚钉，缝合锚技术由Engelsohn等在年首先报道，他们利用缝合锚钉修补方法治疗内侧半月板后根部损伤，通过增加后内侧入路，在内侧半月板后根部足印区打入锚钉，再利用缝合钩或者缝合钳穿刺过线、打结，完成缝合固定。
缝合锚技术应该是一个很好的方法，但不管是内侧还是外侧半月根后根损伤，应该缝合锚技术都存在没有合适入路、置入困难、拧入锚钉无法垂直骨面等诸多问题，对于半月板损伤而言，除非锚钉的制作发生了革命性的改变或者有了更好的手术入路选择，否则其很难成为一个简单、便捷并广泛使用的方法。尽管如此，锚钉在半月板方面仍然有较大的用处，例如半月板脱位后中心化的手术，这类手术经常同时进行胫骨高位截骨（HTO）手术，利用锚钉进行中心化可以避免HTO术后经骨道固定对制作骨道的影响。
5、经骨道
经骨道技术是全关节内缝合方法中比较特殊的一种技术，最先用于半月板根部损伤，年Raustol等首先报道了经骨道缝合的方法用来修复内侧半月板后根损伤，对根部损伤的治疗有了革命性的改变。同年Petersen和Zantop也报道了经骨道缝合方法修复外侧半月板后根，由于外侧半月板后根损伤的发病率更高、需要修复的机会更多、修复相对内侧而言也更容易，所以文献报道多。手术时需要将半月板后根止点处的软骨刮除，用ACL胫骨瞄准器或者专门的瞄准器瞄准钻隧道，接着穿刺、过线，然后将缝线经骨道拉至胫骨结节内侧打结固定。
经骨道技术的关键当然是制作骨道，除了骨道之外还需利用缝合钩、缝合钳等技术进行穿刺过线，很多医生抱怨没有器械，方法都是人想出来的，利用腰穿针经骨道进行穿刺过线就是简单得不能再简单得方法，我们不能说连腰穿针也没有吧！
经骨道技术缝合半月板放射状撕裂特别是腘肌腱区的放射状撕裂有很大的优势，可以利用胫骨平台来复位，利用骨道来固定，缝合后半月板无张力，对合也好。
6、内外转换
半月板缝合技术有由内而外、由外而内、全关节内技术三大类，所谓内外转换就是将由内而外或者由外而内转换为全关节内技术，目的是不需要附加切口，这样的转换最常用于半月板的腘肌腱区。
我们可以将由外而内的缝线利用理线钳全部拉进关节内，然后在关节内进行打结固定，完成由外而内的全关节内转换。
我们可以将由内而外的缝线，在腘肌腱沟内利用理线钳再拉进关节内，然后在关节内进行打结固定，完成由内而外的全关节内转换。
7、建议
全关节内的所有技术当中，各有优缺点，单一的技术对于复杂的半月板损伤缝合是有很大的弊病的，因此我们应该学会多措并举，将多种技术混合使用，下面的一些例子可以供大家参考。
大家都知道，半月板的放射状撕裂利用常规的由外而内或者由内而外缝合方法缝合都是比较困难的，如果我们先用经骨道方法缝合，就能够轻而易举的将横向分离的半月板复位，在此基础上利用缝合器就很容易缝合。
由于腘肌腱沟的存在，外侧半月板桶柄状撕裂比内侧半月板桶柄状撕裂的缝合困难得多，对于此类损伤，我们先用经骨道技术将纵向分离的半月板复位固定，在此基础上在用缝合器技术进行缝合，方便快捷。
而外侧半月板后根以及体部的放射状撕裂的缝合如果用传统的思维和方法去缝合一定是难上加难，我们通过多骨道的固定缝合就能够化繁为简。
即使是比较前沿的半月板后根重建，仍然少不了全关节内技术中的经骨道固定、缝合钩穿线过线等基本技术。
总的来说，全关节内半月板缝合技术应该是未来半月板缝合的发展趋势，随着技术的发展，一定会有更多的方法和器械不断涌现。对关节镜医生来说，必须全面掌握并灵活运用半月板缝合的各种技术，同时必须有创新思维，大胆尝试新的技术和方法，手术当中才能做到得心应手！
声明：本文为原创文章，作者米琨老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！
作者介绍：米琨
医院
米琨教授，年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医院工作，年开始担任骨科主任，年创立了广西首个运动医学科，年4月到医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的医院，也是广西中医药医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
年及年2次到全国骨科治医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学首屈一指的专家。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了余名关节镜外科医生。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国生命关怀协会骨关节健康专业委员会常务委员、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员、中国康复医学会运动系统疾病康复互联网工作委员会委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、英国《FrontiersinBioengineeringandBiotechnologyBiomaterials》（SCI）、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中华骨科杂志》、《磁共振成像》等审稿专家，《磁共振成像》杂志社人工智能专家委员会委员及共识指南专家委员会委员，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授年获第2届广西优秀医师奖，年获全国骨科运动医学最佳讲师，年获第三届中国最具影响力骨科讲师，、年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
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