病历书写规范的重要性，恐怕每位医生都知道，但当医疗纠纷没有真正发生在自己身上的时候，大多数人并没有警觉性。实际上，一份书写规范的病历，可能在你犯错的时候毫无用处，但一份不规范的病历，却可能在你没犯错的时候害了你。
最近，小编就看到这样一个案例，因为病历书写不规范，6医院赔了16万！这究竟是怎么回事呢？
案例回顾
年12月2日，患者王某因交通事故致左耳外伤出血伴双下肢活动障医院。
查体：一般情况可，神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，颈部无抵抗感，左耳耳廓活动性出血。双侧屈伸腕肌力3级，屈伸指肌力3级，双下肢肌力0级。
诊断：左耳耳廓撕脱伤、颈椎损伤?
医生立即给予左耳耳廓撕脱伤清创缝合，急请脊柱外科会诊，给予颈托外固定，绝对卧床，轴线翻身。后行颈椎、腰椎MRI检查示：颈7椎体骨折，脱位并颈髓损伤，行颈后路减压复位+前路减压、植骨、内固定术。
患者住院治疗两月余，患者家属要求自动出院。出院时患者上肢肌力4级，下肢肌力0级。年1月，患者以医方过错实施无效手术导致患者高级别伤残为由，起诉至人民法院，要求院方承担各项损失共计60万元。
经司法鉴定，认为患者构成Ⅰ级伤残，属于一级护理依赖，需两人护理；医方对患者的诊疗存在轻微过错，参与度为5%-10%。最终医方赔偿患者近16万元。
只因未修改电子病历模板
医院赔偿16万
那么问题来了，纵观全案，在患者送入院后，医生判断准确，处理得当。如此严重的脊柱损伤，即使经过治疗、康复，可能也不会恢复得很好。那么法医院存在医疗过错的？
坏就坏在病历中“颈部无抵抗感”6个字！
按常理说，患者入院时出现明显肢瘫，而且经初步诊断考虑脊椎外伤的情况下，医生不会去搬动患者的头看颈部有没有抵抗。但为什么偏偏病历中就有这6个字？
大概每个临床医生都知道，电子病历是有文本模板的，像颈有无抵抗感这种体征描述，医生在书写病历时为了方便，常常不会删除，如果患者是阴性体征，就直接引用模板，如果是阳性，稍微修改一下即OK。谁能想到，就这一小小的疏忽，医院赔偿了16万。
电子病历书写需规范
医院信息化的推进，电子病历使用日益普及，在一定程序上提高了医生临床工作效率，减少医务人员书写病历文书的压力。但是，电子病历文书模板的使用在临床工作中还是存在一些不规范使用的情况。
为了书写方便，很多医生选择复制粘贴病历文书，而此次案例则是典型的因复制入院记录后未做修改导致的医疗纠纷。本来医生在患者诊治上毫无过错，但却因未修改文书模板被坑出一脸血，简直百口莫辩。
在医疗损害侵权案件的处理中，病历是证明力最强、最有说服力、最符合证据三性要求(合法性、真实性、关联性)的证据。
发生医疗纠纷后，患方一般会第一时间复印封存病历资料，由医患双方共同确认、签封病历封存件，从而有效避免病历原貌被改变，使得病历资料的真实性、完整性不受破坏。而在具体认证病历时，法院会严格依据《病历书写基本规范》来审查病历记录是否真实、客观地反映了诊疗行为的实际情况，医方的诊疗行为是否符合规范要求，是否存在与基本常识相违背等现象。
有时病历中一句无心的话，或者遗漏关键语句，都可能被认定为过错。比如之前一患者患乳腺疾病，初诊时拒绝手术及进行病理检查，复诊时虽接受了手术，但仍拒绝病理检查，医生虽在初诊病历中写明了患者拒绝的意愿，但在复诊病历中却没有标明此条，随后患者患癌去世，家属以未能及时发现“乳腺癌病变”为由，将医院告上法庭。法院经鉴定，医院的治疗措施有误，医院承担相应责任。从这个案例中来看，如果电子病历书写不够规范，往往无形中是在给自己挖坑。
病历书写应该注意哪些要点?
1.主诉：主要症状+时限，缺一不可
主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间，内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。
2.现病史：以时间为线，详细描述
现病史是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。
3.既往史：书写规范，重要信息详细记录
既往史包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。
4.体格检查：用词准确，避免矛盾
体格检查是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。此外，体征与症状切勿自相矛盾，例如昏迷状态的患者，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，所以应该注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾。
5.初步诊断：诊断分主次，待查加问号
诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状(体征)原因(性质)待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。
6.首次病程：高度概括，写明要点
由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、鉴别内容、体检、辅检、治疗分点列出。对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。
7.诊疗计划：计划详细全面
诊疗计划是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。
8.病程记录：病情变化记录详细及时，用语准确、科学
病程记录是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。
■主要内容
①症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;
②病情分析进一步诊疗意见;
③上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见;
④手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录;
⑤各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由;
⑥各种知情谈话记录;
⑦各种会诊记录;
⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断;
⑨抢救记录;
⑩出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。
9.出院记录：依据格式顺序，记录全面
出院记录是患者住院诊疗经过的小结，其内容有：入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意事项。其中入院诊断和出院诊断、出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。
文章整理自医脉通、医学界、“马老师话医法”